Historia Clínica
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Identificación
Familia
Hábitos
Gineco
Patológicos
Motivo
I. Ficha de Identificación
Pregunta al staff si no sabes cómo responder alguna pregunta.
Domicilio
II. Antecedentes Heredo-Familiares
¿Alguien de tu familia padece alguna de las siguientes enfermedades?
Diabetes
Sobrepeso / Obesidad
Hipertensión (presión alta)
Malformaciones o problemas al nacer
Cáncer
Enfermedades Pulmonares
Enfermedades Cardiacas
Enfermedades Renales
Enfermedades Reumatoides (artritis, lupus, gota, psoriasis...)
Otra enfermedad familiar
III. Antecedentes Personales No Patológicos
¿Tienes o has tenido alguno de estos hábitos?
¿Fumas?
¿Alguien en tu casa fuma?
Consumo de alcohol
¿Has consumido o consumes alguna droga o sustancia?
Selecciona las que aplican y la frecuencia de consumo:
Cannabinoides
Estimulantes
Depresores / Sedantes
Opioides
Alucinógenos
Inhalantes
Otra sustancia
¿Alergias alimentarias?
¿Alergias a medicamentos?
¿Otras alergias? (látex, picaduras, polvo, etc.)
¿Haces ejercicio regularmente?
IV. Antecedentes Gineco-Obstétricos
Si este apartado no aplica, puedes dejarlo en blanco y avanzar.
¿Actualmente estás embarazada, intentas estarlo, o estás en periodo de lactancia?
V. Antecedentes Personales Patológicos
¿Padeces o has padecido alguna de las siguientes condiciones?
Diabetes
Hipertensión (presión alta)
Cáncer
Enfermedades Cardiacas
Enfermedades Renales
Enfermedades Pulmonares
Colesterol / Triglicéridos elevados
¿Te han salido fuegos labiales?
¿Has tenido herpes zoster o herpes simple? (culebrilla, ampollas en piel o genitales)
¿Eres propenso/a a desmayos?
Enfermedades Hematológicas (trombos, problemas de coagulación, anemia, leucemia...)
Enfermedades Reumatoides (artritis reumatoide, lupus, gota, psoriasis, artritis psoriásica, espondilitis, Sjögren, fibromialgia...)
🧠 Salud Mental
Marca las condiciones que apliquen y agrega el tratamiento si lo tienes.
📋 Historial Médico
💊 Medicamentos y Suplementos
¿Recibes actualmente (o en los últimos 3 meses) esteroides, analgésicos o antiinflamatorios? (ej. cortisona, prednisona, dexametasona, betametasona, ibuprofeno, naproxeno, diclofenaco, ketorolaco, celecoxib)
¿Tomas aspirina, warfarina u otros anticoagulantes?
¿Tienes actualmente alguna infección o inflamación? (en piel, rostro, cuello o cualquier parte del cuerpo)
¿Estás tomando antibióticos actualmente?
¿Te han administrado anestesia inyectada alguna vez? (incluido el dentista)
VI. Motivo de Consulta y Padecimiento Actual
¿Por qué me visitas el día de hoy?
Haz clic en los cuadros del mapa para seleccionar las áreas a tratar. Las selecciones se marcarán en morado y aparecerán abajo.
+ Otra área
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